时间：(略)

标段号	序号	耗材名称	规格型号、适用症	技术规格或主要参数	预算单价(元,据实结算)	品牌入围数量	是否配套设备使用	国产/进口/不限
标段一	1	撕开鞘	型号：(略)	撕开鞘由导管鞘和扩张器组成，部分型号规格有导丝、注射器、穿刺针。制造材料为：(略)	(略)元/个	1	无	进口
医院根据临床实际工作需求遴选医用耗材配送供应商，并对医用耗材配送供应商实施动态管理，根据国家、省市相关医用耗材供应管理的变化进行相应调整。对于产品掉标、出现严重质量问题等情况，医院可将产品移除出供应目录。（具体详见谈判文件）

二、耗材调研供应商须提供的报名资料1、资格要求及调研报价（附件1）①、调研供应商企业法人营业执照及供应商身份证明及授权。②、调研供应商为产品制造商时，提供有效的《类医疗器械生产备案凭证》（类医疗器械提供）、《医疗器械生产许可证》（第二、三类医疗器械提供）；调研供应商为产品代理商或经销商时，提供有效的涵盖投标产品经营范围的《第二类医疗器械经营备案凭证》（第二类医疗器械提供）、《医疗器械经营许可证》(第三类医疗器械提供)。③纳入医疗器械管理的产品还须提供医疗器械注册证（或类医疗器械备案信息表），且在有效期内。④、根据医保局规定，属于医保报销的产品，须提供(略)位医保编码，并在河南省耗材映射库内。（不属于无需提供）⑤、所投产品如具有河南省标号或许昌市标号须如实提供。不属于医疗器械管理类别的产品无须提供，未申报河南省标号或许昌市标号的提供承诺函。2、耗材技术参数调研表及偏离情况说明（附件1）3、所投产品网采价及市场调研报价。（附件1）三、报名时间、报名方式和联系方式1. 报名时间：(略)

供应商报名基本信息表

序号	报名耗材名称	技术参数是否完全符合要求	供应商名称	联系人	联系电话	邮箱
		据实填写是或否

一、营业执照提供调研供应商的营业执照二、供应商身份证明及授权法定代表人（单位负责人）授权书本人　 法人姓名系　供应商名称 的法定代表人（单位负责人），现委托　 姓名，职务以我方的名义参加贵方______________________项目的调研活动，并代表我方全权办理针对上述项目的响应文件提交、解密、谈判、响应文件澄清、签约等一切具体事务和签署相关文件。我方对被授权人的签名事项负全部责任。在贵方收到我方撤销授权的书面通知以前，本授权书一直有效。被授权人在授权书有效期内签署的所有文件不因授权的撤销而失效。除我方书面撤销授权外，本授权书自投标截止之日起直至我方的响应有效期结束前始终有效。被授权人无转委托权，特此委托。供应商名称：(略)

法定代表人（单位负责人）身份证（国徽面）	法定代表人（单位负责人）身份证（人像面）
法定代表人（单位负责人）授权代表身份证（国徽面）	法定代表人（单位负责人）授权代表身份证（人像面）

注：(略)

五、市场调研报价一览表

耗材名称	产品注册证名称或备案凭证名称	医疗器械注册证号	规格	品牌	产地	单位	河南省网采价格或许昌市中标价（元）	产品调研报价（元）	河南省标号或许昌市标号	(略)位医保贯标码（收费材料提供，不可收费材料注明不可收费）
与调研公告耗材名称一致	据实填写	据实填写	据实填写	据实填写	据实填写	据实填写	如有则据实填写	据实填写	填写标号或填写不属于或填写未申报	填写贯标码或填写不可收费

注：(略)

附件1：(略)

法定代表人或被授权人（签字或盖章）：(略)

法定代表人或被授权人（签字或盖章）：(略)