房屋所有权证遗失（灭失）申明【(略)号】

房屋所有权人杨树林因保管不善，将房屋所有权证安房((略))(略)号统编(略)号，的房屋所有权证遗失（灭失），现申明该房屋所有权证作废。

特此声明

申请人：(略)

　　　　　　　　 (略)年9月3日