常德市鼎城区医疗保障局行政处罚决定书 常鼎医保处字〔(略)〕第(略)号 常德市鼎城区医疗保障局行政处罚决定书 常鼎医保处字〔(略)〕第(略)号 来源：(略)

当事人名称：(略)

主体资格证件名称及号码：(略)

地址：(略)

法定代表人（负责人）：(略)

根据常德市鼎城区医疗保障局医保基金管理突出问题专项整治工作安排，对当事人进行大数据摸排，发现当事人涉嫌将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金的行为。

(略)年8月(略)日，经领导批准，对当事人予以立案调查。

经依法依规程序立案调查，当事人存在以下违规事实：

1.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-小儿七星茶颗粒。根据小儿七星茶颗粒药品说明书，功能主治为“定惊消滞，用于小儿消化不良，不思饮食，二便不畅，夜魅不安”，通过现场检查，患者梁化红(略)岁、患者鲍明华(略)岁，分别于(略)-(略)-(略)、(略)-(略)-(略)在该院门诊就诊，购买小儿七星茶颗粒1盒，成人购买该药品属于超药品说明书用药，不应纳入医保报销。通过调取(略)-8-1到(略)-7-(略)数据发现涉及违规3人次，涉及违规金额(略)元，违规使用医保基金(略).(略)元。（均属于城乡居民医保基金）。

2.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-小儿肺咳颗粒。根据小儿肺咳颗粒药品说明书，主治“小儿支气管炎见肺脾不足，痰湿内壅所致咳嗽或痰多稠黄，咳吐不爽，气短，喘促，动辄汗出，食少纳呆，周身乏力，舌红苔厚者；”通过现场检查，患者覃彩浓(略)岁、患者鲍晓云(略)岁，分别于(略)/1/3、(略)/(略)/1购买小儿肺咳颗粒1盒，成人购买该药品属于超药品说明书用药，不应纳入医保报销。通过调取(略)-8-1到(略)-7-(略)数据发现涉及违规(略)人次，涉及违规金额(略).(略)元，违规使用医保基金(略).(略)元。（城乡居民医保基金(略).(略)元，城镇职工医保基金(略).(略)元）。

3.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-小儿感冒颗粒。根据小儿感冒颗粒药品说明书，主治“小儿风热感冒，症见发热、头胀痛、咳嗽痰黏、咽喉肿痛；流感见上述证候者”通过现场检查，患者王景珍，(略)岁，患者杨金秀，(略)岁，购买小儿感冒颗粒，成人购买该药品属于超药品说明书用药，不应纳入医保报销，调取(略)-8-1到(略)-7-(略)数据发现涉及(略)人次，涉及违规金额(略).(略)元，违规使用医保基金(略).(略)元。（均属于城乡居民医保基金）。

4.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-醒脾养儿颗粒。根据醒脾养儿颗粒药品说明书，主治“用于脾气虚所致的儿童厌食，腹泻便溏，烦躁盗汗，遗尿夜啼。”通过现场检查，患者熊立冬，(略)岁，患者何二妹，(略)岁，分别于(略).(略).3、(略).4.(略)购买醒脾养儿颗粒，成人购买该药品属于超药品说明书用药，不应纳入医保报销，调取(略)-8-1到(略)-7-(略)数据发现涉及4人次，涉及违规金额(略)元，违规使用医保基金(略).(略)元。（城乡居民医保基金(略).(略)元，城镇职工医保基金(略).(略)元）。

5.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-脂肪乳氨基酸葡萄糖/复方氨基酸注射液。根据《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（(略)年）》规定，参保人员使用西药部分第(略)-(略)号“胃肠外营养液”需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付。通过现场检查，门诊患者高绍忠，于(略).1.(略)诊断胃肿瘤，门诊患者王加顺，于(略).4.(略)诊断为急性胃炎，使用肠外营养液，脂肪乳氨基酸葡萄糖/复方氨基酸注射液，门诊患者使用属于超医保限制用药，不应该纳入医保报销，调取(略)-8-1到(略)-7-(略)数据发现涉及(略)人次，涉及违规金额(略).(略)元，违规使用医保基金(略).(略)元（城乡居民医保基金(略).(略)元，城镇职工医保基金7.(略)元）。

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-红参。根据《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（(略)年）》规定，红参单方不予支付且限临床危重患者抢救。通过现场检查，患者粟冬安，(略)岁，于(略)/5/8诊断为肾阴不足证，患者梅红英，(略)岁，(略)/(略)/(略)，诊断为上呼吸道疾病，均为非危重、抢救患者，为其开具单方不予支付且限临床危重患者抢救用药红参，属于超限制用药，不应纳入医保报销不应纳入医保报销，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。调取(略)-8-1到(略)-7-(略)数据发现共涉及(略)人次，涉及违规金额(略)元。违规使用医保基金(略).(略)元，智能审核已经退回违规使用医保基金(略).(略)元，余下违规使用医保基金为(略).(略)元。（城乡居民医保基金(略).(略)元，城镇职工医保基金(略).(略)元）。

以上问题共涉及金额(略).(略)元，违规使用医保基金为(略).(略)元（城乡居民医保基金(略).(略)元，城镇职工医保基金(略).(略)元）。上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：(略)

证据二：(略)

证据三：(略)

证据四：(略)

证据五：(略)

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

(略)年9月2日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（常鼎医保罚告字〔(略)〕第(略)号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人无陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;除急诊、抢救等特殊情形外,提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。”的规定，经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计(略).(略)元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项、第四项、第六项以及《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》（湘医保发〔(略)〕(略)号）第二点，轻微D档“责令退回损失基金，处损失基金金额1倍的罚款；拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门3个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。”将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（小儿七星茶颗粒、小儿肺咳颗粒、小儿感冒颗粒、醒脾养儿颗粒、脂肪乳氨基酸葡萄糖/复方氨基酸注射液）的问题，责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金(略).(略)元（城乡居民医保基金(略).(略)元，城镇职工医保基金(略).(略)元），对当事人处造成损失金额1倍罚款(略).(略)元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六项以及《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》（湘医保发〔(略)〕(略)号）第二点，一般C档“责令退回损失基金，处损失基金金额1.5倍的罚款；拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务”。将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（红参）的问题，责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金(略).(略)元（城乡居民医保基金(略).(略)元，城镇职工医保基金(略).(略)元），对当事人处造成损失金额1.5倍罚款(略).(略)元。

综上，责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金(略).(略)元（城乡居民医保基金(略).(略)元，城镇职工医保基金(略).(略)元），对当事人处造成损失金额罚款(略).(略)元。

请在接到本处罚决定书之日起(略)日内履行上述处罚决定，将退回的医保基金(略).(略)元（城乡居民医保基金(略).(略)元，城镇职工医保基金(略).(略)元）分别缴到：

城乡居民医保基金账户

收款银行：(略)

户 名：(略)

账 号：(略)

城镇职工医保基金账户

收款银行：(略)

户 名：(略)

账 号：(略)

将罚款(略).(略)元缴到：

收款银行：(略)

户 名：(略)

账 号：(略)

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向鼎城区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向澧县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

常德市鼎城区医疗保障局

(略)年9月(略)日