为满足我院临床诊疗用药需求，医院按照《新药引进与临床应用管理办法（(略)年修订）》进行了新药评审，现医院对拟接收的新药品种（附件1）遴选资料进行公告，请符合要求的药品配送企业前来报名并按要求递交资料。

一、药品配送企业资格要求

1.有独立法人资格；

2.具有药品经营许可证、通过了药品经营质量管理规范认证且范围包含该品种；

3.内部机构健全，管理完善，信誉良好，近三年内无重大药品质量问题和违规违纪记录。

二、资料要求

（一）参加遴选药品必须是“四川医保公共服务系统”（www.ggfw.scyb.org.cn）中挂网药品。

（二）参加遴选的药品必须与本次公告要求的药品品种、剂型一致（见附件1）。

（三）药品生产企业对药品配送企业的配送授权必须符合国家和四川省有关两票制的要求。

三、提交资料清单

请药品配送企业在9月(略)日当天（上午(略)：(略)

1.《药品申报信息表》（附件2）。

2.申报药品采购平台挂网截图。

3.《品种授权委托书》（附件3）原件，该附件格式仅为参考模板。

4.《药品配送企业参加本次遴选委托人授权书》（附件4）原件和被委托人身份证复印件。

5.《承诺书》（附件5）原件。

6.药品说明书原件。

四、联系方式

联系人：(略)

特此公告，敬请配合。

附件1：(略)

附件2：(略)

附件3：(略)

附件4：(略)

附件5：(略)

四川省第五人民医院

药事管理与药物治疗学委员会

(略)年9月(略)日