房屋所有权证遗失(灭失)声明

　　权利人：(略)

　　坐落：(略)

　　用途：(略)

　　房屋所有权证号：(略)

　　因权利人夏岩森保管不善，将编号为(略)号的房屋所有权证遗失，同时声明作废、失效，现依据《不动产登记暂行条例实施细则》第二十二条规定申请补发。

　　如因声明不实所产生的任何纠纷及法律后果，由声明人自己负责。

　　特此声明

　　德惠市房屋产权管理中心

　　(略)年9月(略)日

　　初审：(略)