权利人：(略)

　　坐 落：(略)

　　批准用途：(略)

　　土地所有权性质：(略)

　　宗地面积：(略)

　　土地登记审批表编号：(略)

　　因权利人保管不善将此土地证书丢失，现声明作废。现依据《不动产登记暂行条例实施细则》第二十二条第二款规定申请补发，同时声明该土地证书作废失效。

　　如因声明不实所产生的任何纠纷及法律后果，由声明人自负。联系电话：(略)

　　德惠市达家沟镇综合服务中心

　　(略)年9月(略)日

　　初审：(略)